La question de l’assurance pour les maladies chroniques en Chine est complexe et cruciale. Le système évolue rapidement, mais il présente encore des défis. Voici un aperçu détaillé du fonctionnement :
1. Le Système Principal : L’Assurance Maladie de Base
La couverture repose principalement sur l’Assurance Maladie des Employés Urbains (UEBMI) et l’Assurance Maladie des Résidents Urbains et Ruraux (URBMI), qui a été fusionnée en une seule Assurance Maladie de Base pour les Résidents (RBMI) dans de nombreuses régions.
Comment ça fonctionne pour les maladies chroniques :
- Plans de traitement en ambulatoire spécifiques : C’est le cœur de la prise en charge. Les patients souffrant de certaines maladies chroniques (comme l’hypertension, le diabète, la coronaropathie) peuvent faire une demande pour un « traitement spécial en ambulatoire » (门诊特殊病种).
- Processus :
- Un médecin dans un hôpital désigné doit établir un diagnostic et remplir une demande.
- La demande est soumise au bureau local de la sécurité sociale pour approbation.
- Une fois approuvée, la maladie chronique est enregistrée sur la carte d’assurance maladie du patient.
- Avantages :
- Taux de remboursement plus élevé : Les médicaments et les consultations liés à la maladie chronique approuvée bénéficient d’un taux de remboursement bien plus avantageux que les simples consultations ambulatoires standard. Ce taux peut varier de 50% à 90% selon la région, la maladie, et le type d’assurance (UEBMI étant généralement meilleur que RBMI).
- Plafond annuel distinct : Les dépenses pour la maladie chronique ont souvent leur propre plafond de remboursement annuel, séparé du plafond général des soins ambulatoires, ce qui offre une protection financière bien plus importante.
2. La Couverture des Médicaments : La Liste Nationale de Médicaments Remboursables
Les médicaments prescrits doivent figurer sur la Liste Nationale de Médicaments Remboursables pour être couverts. Cette liste est régulièrement mise à jour et inclut de plus en plus de traitements pour les maladies chroniques. Les patients paient d’abord de leur poche, puis se font rembourser une partie du coût selon les règles de leur régime.
3. Les Défis et Limitations
- Variations régionales : Les politiques spécifiques (quelles maladies sont couvertes, les taux de remboursement, les plafonds) sont largement décidées au niveau municipal ou provincial. Il existe donc d’énormes disparités entre, par exemple, Shanghai et une petite ville du Henan.
- Franchises et plafonds : Même avec le régime spécial, les patients doivent souvent payer une franchise. Les plafonds de remboursement, bien que plus élevés, peuvent encore être insuffisants pour des maladies très coûteuses.
- Processus administratif : La procédure d’approbation peut être lourde et bureaucratique.
- Couverture incomplète : Tous les médicaments ou tous les traitements ne sont pas couverts. Les nouveaux médicaments innovants peuvent mettre du temps à être inclus dans la liste de remboursement.
4. Le Rôle de l’Assurance Maladie Commerciale
Pour combler les lacunes du système public, les assurances maladies privées se développent rapidement en Chine, surtout dans la classe moyenne et supérieure.
- Assurance complémentaire : Elles peuvent rembourser les frais non couverts par l’assurance de base (médicaments hors-liste, pourcentage non remboursé, dépassements d’honoraires).
- Couverture directe des hôpitaux privés : Beaucoup offrent un accès direct à un réseau d’hôpitaux privés ou internationaux, où les temps d’attente sont plus courts et le service est meilleur.
5. Exemple Concret : Un Patient Diabétique à Beijing
- Diagnostic : Un patient reçoit un diagnostic de diabète de type 2 dans un hôpital public.
- Demande : Son médecin l’aide à remplir le dossier pour l’enregistrer comme « maladie chronique spéciale ».
- Achat de médicaments : Une fois approuvé, lorsqu’il achète de l’insuline ou de la metformine à l’hôpital ou dans une pharmacie désignée, il paie seulement 10-30% du prix (selon son type d’assurance), à condition que le médicament soit sur la liste.
- Consultations : Ses consultations de suivi pour le diabète seront également remboursées à un taux élevé.
- Dépenses hors-liste : S’il achète un nouveau médicament non inclus dans la liste ou consulte un médecin dans un hôpital privé sans assurance privée, il devra payer l’intégralité des frais.
En Résumé
| Aspect | Fonctionnement | Défis |
|---|---|---|
| Couverture de base | Système public (UEBMI/RBMI) avec régimes spéciaux pour maladies chroniques approuvées. | Disparités régionales, plafonds de remboursement, processus bureaucratique. |
| Remboursement | Taux élevé (50-90%) pour les médicaments et soins liés à la maladie enregistrée. | Franchises à payer, médicaments hors-liste non couverts. |
| Médicaments | Soumis à la Liste Nationale de Médicaments Remboursables. | Les nouveaux traitements peuvent ne pas être inclus. |
| Rôle du privé | Assurances commerciales pour compléter la couverture publique et accéder au privé. | Coût supplémentaire, inaccessible pour une grande partie de la population. |
Évolution : Le gouvernement chinois est conscient de la charge que représentent les maladies chroniques sur sa population vieillissante. Des réformes sont continuellement en cours pour élargir la liste des maladies couvertes, augmenter les taux de remboursement et négocier les prix des médicaments pour les rendre plus accessibles.
Si vous ou un proche êtes concerné, il est essentiel de vous renseigner précisément auprès du bureau de sécurité sociale (社保局) de votre ville ou province pour connaître les maladies éligibles, les procédures exactes et les taux de remboursement applicables localement.
